ALLEGATO 1)

      Al Direttore
               Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche

Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla valutazione comparativa bandita con decreto Rep. n. 379 del 9/09/2019 per titoli e colloquio relativa all’affidamento di due incarichi di lavoro autonomo occasionale ai sensi e per gli effetti dell’art. 2222 e ss. del c.c. per le esigenze del  DIMEC.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, che tutto quanto indicato, nella presente domanda corrisponde al vero, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000:

COGNOME 	 	
 	 	
NOME				 	
 	 	
DATA DI NASCITA		 	
 	 	
LUOGO DI NASCITA	 	PROV	 	
 	 	
RESIDENTE A		 	PROV	 	CAP	 	
 	 	
VIA				 	N.	 	

CITTADINANZA ITALIANA	SI	NO	
 	 	
CITTADINI UE: cittadinanza	 	
 	 	
CITTADINI extra UE: cittadinanza	 	

ISCRIZIONE LISTE ELETTORALI
(Solo per i cittadini italiani) 	 	 	
 	SI	Comune:__________________________________	
 	NO	Perché ___________________________________	

CONDANNE PENALI (a)	NO	 	
 	SI	Quali _____________________________________	
 
TITOLO DI STUDIO: 
 
•	 Ordinamento previgente:_____________________________________________________

Rilasciato da________________________________________________________

Università degli studi di __________________________________Paese_______________________

Conseguito in data 	 	Voto: 	

•	Nuovo ordinamento:__________________________________________________________

appartenente alla Classe di laurea specialistica/magistrale _______________

Rilasciato da________________________________________________________

Università degli studi di __________________________________Paese_______________________

Conseguito in data 	 	Voto: 	

-	di NON essere parente o affine (fino al quarto grado compreso) con un professore appartenente alla struttura che richiede la stipula ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;

-	di possedere esperienze e competenze professionali qualificate di almeno _________ maturate presso enti pubblici o organizzazioni private nelle relazioni esterne in ambito internazionale e nella gestione di eventi;
 - adeguata conoscenza della lingua italiana (se cittadino straniero);
-	di non avere procedimenti penali pendenti tali da determinare situazioni di incompatibilità con l’incarico da espletare. In caso contrario indicare quali: ____________
-	di dichiarare nel curriculum allegato all’istanza di partecipazione i titoli che si intendono presentare ai fini della loro valutazione.
-	()

Essere portatore di handicap	SI	 	
	NO	

e avere necessità del seguente ausilio _______________________________________

11. 	di eleggere il proprio domicilio per le comunicazioni in merito a questa selezione in 

VIA	 	N.	 	
 
COMUNE	 	PROV	 	CAP	 	
 
TELEFONO		 	
CELLULARE		
INDIRIZZO
E-MAIL		
 
PRESSO	 	

Il/la sottoscritto/a allega alla presente istanza copia fotostatica di un valido documento di identità in corso di validità. 

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto D.Lgs. 196/2003 per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data, 							Firma 

Allega alla presente istanza il proprio curriculum vitae datato e sottoscritto e dichiara che tutto quanto in esso indicato corrisponde al vero ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000 e che le eventuali fotocopie allegate sono conformi all’originale ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000.

Data, 	

							Firma														

				ALLEGATO 2)

Fac simile di modulo per i dipendenti Ateneo

Al Direttore 
del Dipartimento
________________________ 

Oggetto: manifestazione di interesse allo svolgimento dell’attività descritta attivita’ nell’ambito del progetto __________________________________________ del Dipartimento ______________________________________________________(bando prot.____________)          

l__ sottoscritt___________________________________________________________________ 
(matr.__________), nato/a_________________________________________________________  
il ______________________________________________
in servizio presso  ______________________________________________(tel.____________) mail _________________________________________________________________
inquadrato nella cat._____area  ___________________________________________________

DICHIARA

di essere disponibile a prestare l’attività descritta nel bando prot n.______ del ________, durante l’orario di servizio ed a titolo gratuito; 

di possedere il seguente TITOLO DI STUDIO: 
 
_____________________________________________________________________

Conseguito in data 	 	Voto: 	

-	di possedere esperienze e competenze professionali qualificate di almeno _________maturate presso enti pubblici o organizzazioni private nelle relazioni esterne in ambito internazionale e nella gestione di eventi;
 - adeguata conoscenza della lingua italiana (se cittadino straniero);
-	non aver riportato condanne penali e/o di non aver procedimenti penali pendenti tali da determinare situazioni di incompatibilità con l’incarico da espletare. In caso contrario indicare quali: ____________
-	di dichiarare nel curriculum allegato all’istanza di partecipazione i titoli che si intendono presentare ai fini della loro valutazione.
-	()

Essere portatore di handicap	SI	 	
	NO		

e avere necessità del seguente ausilio ______________________________________________

Altresì specifico quanto segue:

 motivazioni:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 attività lavorative svolte presso l'attuale sede di servizio:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

di aver dettagliato nel curriculum vitae allegato al presente modulo la durata, la tipologia, la natura dell’esperienza professionale richiesta nel bando di selezione nonché ogni altro 	elemento  comprovante le capacità a svolgere le attività oggetto dell’incarico (ad es. lettere di referenze, ecc.).

Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
…………………………………… …………………………………....
Telefono ……………………….
Indirizzo mail……………………

Il/La sottoscritto/a allega alla presente istanza copia fotostatica di un valido documento di identità in corso di validità.. 

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto D.Lgs. 196/2003 per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data, 							Firma 

Allega alla presente istanza il proprio curriculum vitae datato e sottoscritto e dichiara che tutto quanto in esso indicato corrisponde al vero ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000 e che le eventuali fotocopie allegate sono conformi all’originale ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000.

Data, 																					Firma

ALLEGATO 3)

NULLA OSTA DELLA STRUTTURA DI AFFERENZA

IL/LA SOTTOSCRITTO/A _____________________________________RESPONSABILE  DELLA  STRUTTURA  DI  AFFERENZA  DI _________________________________________ AUTORIZZA  IL  TRASFERIMENTO TEMPORANEO / MOBILITA’  PARZIALE DEL  DIPENDENTE  PER MESI PRESSO LA STRUTTURA________________________, SENZA ULTERIORE RICHIESTA DI SOSTITUZIONE DELLO STESSO.

DATA

……………………………………………..

                                                                                                                   Firma e timbro 

											ALLEGATO 4)

Formato europeo per il curriculum vitae

Informazioni personali	

Nome		[Cognome, Nome, e, se pertinente, altri nomi ]	
Indirizzo		[ Numero civico, strada o piazza, codice postale, città, paese ]	

Nazionalità			

Esperienza lavorativa	
	
• Date (da – a)		 [ Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare separatamente ciascun
 impiego pertinente ricoperto. ]	
• Nome e indirizzo del datore di lavoro			
• Tipo di azienda o settore			
• Tipo di impiego			
• Principali mansioni e responsabilità			

Istruzione e formazione	

• Date (da – a)		[ Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare separatamente ciascun 
corso pertinente frequentato con successo. ]	
• Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione			
• Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio			
• Qualifica conseguita			
• Livello nella classificazione nazionale (se pertinente)			

Capacità e competenze personali
Acquisite nel corso della vita e della carriera ma non necessariamente riconosciute da certificati e diplomi ufficiali.	

Prima lingua		[ Indicare la prima lingua ]	

Altre lingue	

		[ Indicare la lingua ]	
• Capacità di lettura		[ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]	
• Capacità di scrittura		[ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]	
• Capacità di espressione orale		[ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]	

Capacità e competenze relazionali
Vivere e lavorare con altre persone, in ambiente multiculturale, occupando posti in cui la comunicazione è importante e in situazioni in cui è essenziale lavorare in squadra (ad es. cultura e sport), ecc.		[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]	

Capacità e competenze organizzative  
Ad es. coordinamento e amministrazione di persone, progetti, bilanci; sul posto di lavoro, in attività di volontariato (ad es. cultura e sport), a casa, ecc.		[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]	

Capacità e competenze tecniche
Con computer, attrezzature specifiche, macchinari, ecc.		[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]	

Capacità e competenze artistiche
Musica, scrittura, disegno ecc.		[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]	

Altre capacità e competenze
Competenze non precedentemente indicate.		[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]	

Patente o patenti			

Ulteriori informazioni		[ Inserire qui ogni altra informazione pertinente, ad esempio persone di 
riferimento, referenze ecc. ]	

Allegati		[ Se del caso, enumerare gli allegati al CV. ]	

Data									Firma

ALLEGATO 5)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO E DI CERTIFICAZIONE
AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000, n. 445.

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________
						(cognome e nome)

nato/a a ___________________________________ prov._________ il ____________________ 

e residente a ___________________________  (___) in via ______________________________

consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, e consapevole che ove i suddetti reati siano commessi per ottenere la nomina a un pubblico ufficio, possono comportare, nei casi più gravi, l’interdizione dai pubblici uffici
DICHIARA
•	che le fotocopie dei titoli allegati alla domanda di seguito elencati sono conformi all’originale:
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 
•	Di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili:
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Data,_____________________                     Il dichiarante ________________________________

Si ricorda di allegare copia fotostatica di un valido documento di identità.